【脈枕的兩端】(腫瘤的)希望與失望

 當我們收集了病人的資信後,就可以瞭解他的祈望。然後判斷是否合理,如果合理的話,就得評估如何可以做到,甚麼時候可以做到,需要多少配合及花費。然而倘若不合理的話,則需要解釋說明。

 

    第一種常見而最危險的不合理祈望,是對治療效果的誤判,尋找虛幻的希望。例如一個腎腫瘤患者,希望不做手術。那麼我們站在為病人利益的前提下思考,查問其祈望的來源。從不同角度,辨清事實、醫療認知和病人價值,然後解答問題:「怎麼處理這個腎腫瘤好?」那麼我們分析如下。

 

一)病人身上客觀的事實:腎上有腫瘤5cm,邊界不清晰,長得較亂。

 

二)一般醫療理解:從腫瘤大小來看保守治療可逆性低。從結構分析,一般病理看應為惡性腫瘤。未有組織化驗報告,因為醫院判斷從CT認為當屬惡性腫瘤不必再查。

 

三)患者祈望:希望保留一邊腎,考慮保守治療。也害怕手術的風險。六十多歲的患者還說出「能活到80就不錯了。」

 

四)患者認知與醫療事實中的合理與不合理:

    1)保守治療療效: 醫療中沒有絕對,但從機會率看,保守治療逆轉機會低,不是絕對為0,但是低。
    2)手術風險及療效評估: 從當今醫療看,腎摘除手術為微創,從患者年齡而言,風險不算很高。而且並非已轉移之惡性腫瘤,手術一次成功的治癒機率不少。
    3)醫療結果預測:從惡性腫瘤看,倘若未能及時摘除,轉移的話風險極高。現尚幸未有轉移,能摘除應盡快進行。

五)結合患者祈望下的思路總結:

    1)患者希望繼續生存至八十歲,那麼應該選擇「治癒機率高,最終死亡風險低」的治療,即便中間有風險,只要風險不高就可以。
    2)患者年齡六十多歲,手術非大手術,不含放化療,那除手術外,對患者生活質量的影響不算過份,而且大都只是短期影響。( 即治療不會讓患者生不如死)
    3)摘除一個腎臟,對患者未來生活影響不大。(仍有一健康腎臟,夠用)
    4)拖延手術會嚴重降低患者的生存機率和生活質量。沒有時間讓我們再觀察保守治療的效果去期待奇蹟。
    5)即是從一般醫療看,手術有風險,但風險低而回報高。保守治療成功率不高,但存在相當高的風險讓腫瘤轉移。

 

六)融合患者期望與醫療現實的建議

    盡快完成手術,不要拖延。然後中醫藥幫助恢復和幫助腎功能維持。風險合理而生存機會最大。但醫療不是神仙,只是從機會率看而矣。並安慰患者,雖然「希望」破滅,但那只是「虛幻的希望」,真實的人生還可以贏,而且空間應該不少。醫生「宣判」一刻無疑是痛苦的,我也接受過這樣的審判,很理解。然而若果可以找著真正的希望,未必是壞事。

 

七)其他情況? 

其實就像打麻雀一樣,要吃大糊還是少糊,都要看著手上的牌作合理選擇。如果輸的是小錢,進取一點無所謂。但如果輸的是生命,那就要理智一點,視乎疾病預期的發展 / 治療的風險和獲益 / 觀察效果的時間去考慮。

例如上述例子腎腫瘤,倘若患者是超過九十歲整體狀況不佳,而惡性腫瘤已經轉移不能手術,我們會有非常不同的判斷。又如吾人家中長者腦內良性腫瘤,就是不做手術,因為疾病沒有過多後果且發展慢可容觀察,而手術風險高但回報不高,且長者整體情況差,所以沒做手術。發現至今活了不少年歲,而長者也無風無浪完成了觀看孫兒畢業的心願。這些也就是,用醫療理性實踐了患者的心願,從患者的「牌面」為其建議最大機會最少風險達到目標的方案。

圖: 互聯網

 

 

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